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Materiales y formularios del plan

A continuación, encontrará una lista de documentos que podrían ser útiles en diferentes momentos durante su afiliación.  

Este folleto le brinda un resumen de costos y cobertura en su plan. 

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan CMS# Condado Resumen de beneficios
Allwell Medicare (HMO)  H6446-001

Clark and Nye

Este folleto le ofrece una lista completa de servicios, limitaciones y exclusiones de la cobertura de su plan.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan CMS# Condado Evidencia de cobertura 
Allwell Medicare (HMO) H6446-001

Clark and Nye

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan CMS# Condado Subsidio por bajos ingresos
Allwell Medicare (HMO) H6446-001

Clark and Nye

Esta es la lista completa de medicamentos recetados cubiertos por Allwell.

Actualizado el 10/9/19:

Su plan actual puede tener un beneficio para artículos de venta sin receta (over-the-counter, OTC) que le permite comprar productos médicos y de bienestar OTC. Este catálogo incluye una lista de artículos OTC que puede pedir para que se le envíen directamente a su casa. Consulte el catálogo para ver los límites de los artículos.

Hacer el pedido es fácil. Solo tiene que seguir los pasos que aparecen en el catálogo de su plan.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO:

Nombre del plan  Condado Folleto de beneficios adicionales
Allwell Medicare (HMO)  Clark and Nye

 

  • Formulario de autorización de PHI (PDF) - Próximamente
    • Use este formulario cuando desee permitir a Allwell divulgar su información de salud con una persona o grupo.
  • Formulario de revocación de autorización de PHI (PDF) - Próximamente
    • Use este formulario cuando desee que Allwell cancele o revoque su permiso previo para divulgar información de salud con una persona o grupo.
  • Cómo nombrar a un representante (PDF) - Próximamente
    • Use este formulario para nombrar a una persona para que actúe como su representante. Usted lo debe completar y la persona que usted nombre lo debe aceptar.
  • Servicios de interpretación en varios idiomas - Próximamente
    • Contamos con servicios gratuitos de interpretación para responder preguntas en diversos idiomas. Llame a  Servicios para Afiliados.

Esta es una introducción al directorio de proveedores y farmacias que incluye una explicación de los símbolos del proveedor que se encuentran en el directorio.

Visite nuestra página Buscar un médico o una farmacia para obtener más información. 

  • Oficina de Derechos Civiles
    • La Oficina de Derechos Civiles protege sus derechos a privacidad de información de salud y si derecho a la no discriminación.

Código del procedimiento

Descripción del procedimiento

C9050

EMAPALUMAB-LZSG

J0129

ABATACEPT INYECTABLE

J0178

AFLIBERCEPT INYECTABLE

J0584

BUROSUMAB-TWZA 1 M

J0585

ONABOTULINUMTOXINA

J0604

CINACALCET, IRT EN DIÁLISIS

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL INYECTABLE DE 1 MG

J0800

CORTICOTROPINA INYECTABLE

J0897

DENOSUMAB INYECTABLE

J1300

ECULIZUMAB INYECTABLE

J1428

ETEPLIRSEN, 10 MG

J1459

IVIG PRIVIGEN 500 MG

J1555

CUVITRU, 100 MG

J1556

INMUNOGLOBULINA BIVIGAM, 500 MG

J1557

GAMMAPLEX INYECTABLE

J1559

HIZENTRA INYECTABLE

J1561

GAMUNEX-C/GAMMAKED

J1566

INMUNOGLOBULINA, POLVO

J1568

OCTAGAM INYECTABLE

J1569

GAMMAGARD LÍQUIDA INYECTABLE

J1572

FLEBOGAMMA INYECTABLE

J1575

HYQVIA 100 MG INMUNOGLOBULINA

J1599

IVIG NO LIOFILIZADO, NOS

J1602

GOLIMUMAB PARA USO I.V., 1 MG

J1745

INFLIXIMAB (REMICADE)

J1930

LANREOTIDE INYECTABLE

J2323

NATALIZUMAB INYECTABLE

J2350

OCRELIZUMAB, 1 MG

J2353

OCTREOTIDE INYECTABLE, DEPOT

J2357

OMALIZUMAB INYECTABLE

J2503

PEGAPTANIB DE SODIO

J2778

RANIBIZUMAB INYECTABLE

J3262

TOCILIZUMAB, 1 MG

J3304

TRIAMCINOLONE ACE XR 1 MG

J3357

USTEKINUMAB SUBCUTÁNEO 1 MG

J3380

VEDOLIZUMAB

J3396

VERTEPORFIN INYECTABLE

J7189

FACTOR VIIA

J7318

DUROLANE 1 MG

J7320

GENVISC 850, 1 MG

J7321

HYALGAN SUPARTZ VISCO-3 DOSIS

J7322

HYMOVIS INYECTABLE DE 1 MG

J7323

EUFLEXXA INYECTABLE POR DOSIS

J7324

ORTHOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7325

SYNVISC O SYNVISC-ONE

J7326

GEL-ONE

J7327

MONOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7328

GELSYN-3 INYECTABLE DE 0.1 MG

J7329

TRIVISC 1 MG

J9022

ATEZOLIZUMAB, 10 MG

J9145

DARATUMUMAB INYECTABLE DE 10 MG

J9173

DURVALUMAB, 10 MG

J9176

ELOTUZUMAB, 1 MG

J9308

RAMUCIRUMAB

J9311

RITUXIMAB, HIALURONIDASA

J9355

TRASTUZUMAB INYECTABLE

Q2043

SIPULEUCEL-T AUTO CD54+

Q5103

INFLIXIMAB (INFLECTRA)

Q5104

INFLIXIMAB (RENFLEXIS)


número de teléfono de medicare

 

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